Mecanismo de acción y selección del tratamiento de la DA en pacientes con piel de color

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Dr. Neal Bhatia: Los voy a poner a ustedes 2 en el lugar. Te voy a pedir Omar que me des la sinopsis del mecanismo de acción [MOA] de biológicos. Ángela, te voy a hacer la misma pregunta para JAK. [Janus kinase] inhibidores Omar, tú vas primero. Soy el paciente Joe promedio que viene, o soy el dermatólogo Joe promedio en 1 de sus conferencias. ¿Cómo describiría el MOA de los productos biológicos?

Dr. Omar Noor, FAAD: Cuando se trata de productos biológicos, y cuando se trata de dermatitis atópica, hemos identificado que en el sistema inmunitario, en su forma más simple, hay un fenotipo de pacientes Th1 y Th2. El fenotipo Th1 está más relacionado con la psoriasis, con citoquinas asociadas con la psoriasis. El fenotipo Th2 tiene citoquinas asociadas con la dermatitis atópica. Al profundizar en estas diferentes citoquinas que producen la inflamación que vemos con el eczema, vemos IL-4, IL-13, TSLP e IL-31. Crecí con industrias farmacéuticas que crean medicamentos para objetivos, lo que me ha permitido apreciar mejor el sistema inmunológico. La IL-4 y la IL-13 están involucradas específicamente en diferentes factores del eccema, ya sea el cambio de clase de las células B o los péptidos antimicrobianos, lo que aumenta el riesgo de infecciones por estafilococos en nuestros pacientes atópicos. Más allá de eso, más allá de producir la inflamación, estas IL-4 e IL-13 también están involucradas en la ruptura de la barrera. Cuando nos dirigimos a estas citocinas con productos biológicos como dupilumab, tralokinumab y futuros productos biológicos que salgan al mercado, podemos minimizar la respuesta del sistema inmunitario a estas citocinas y su efecto posterior. Básicamente, así es como minimizamos el fenotipo de estos pacientes atópicos y cómo se traduce en la práctica clínica.

Dr. Neal Bhatia: Eso es excelente. Trae a la luz el objetivo de los mecanismos inmunológicos y dónde están las cosas, en términos de cobertura frente a perseguir el proceso.

Dr. Omar Noor, FAAD: Derecha.

Dr. Neal Bhatia: Ángela, te daré el mismo cargo por los inhibidores de JAK. Siéntase libre de incluir también el ruxolitinib tópico. No quise pasar por alto eso. Quiero escuchar su progreso de cómo hemos pasado de crisaborol y tacrolimus a ruxolitinib tópico y obviamente cómo es útil la indicación de upadacitinib de 12 años. Danos las tuercas y tornillos con algunos de esos descriptores.

Angela Cordero, MD: Lo primero es entender el JAK-STAT [signal transducer and activator of transcription] y cómo las interleucinas que se unen a ellas, donde no hay inhibidores de JAK, aumentan y regulan algunos de los fenotipos que vemos en la dermatitis atópica. Ves la liquenificación, ves la picazón y ves todo el ciclo de picazón y rascado. Lo hermoso de estos inhibidores de JAK es que entran y bloquean esa vía. Prácticamente previenen la formación de esas citocinas a nivel nuclear. Todo eso se filtra. Lo que hace que los inhibidores de JAK sean tan diferentes es que bloquean todo el proceso, y es por eso que se ven algunos de esos efectos adversos, porque varios de los más inespecíficos inhiben la proliferación de células B y células T. Es por eso que vemos algunos de los efectos adversos hematopoyéticos. Los encuentro increíblemente emocionantes, y todo se reduce a esa vía y producción de JAK-STAT en el núcleo.

Dr. Neal Bhatia: Eso encaja perfectamente en una de mis analogías favoritas: cerrar el grifo versus limpiar el desorden, porque estás deteniendo el proceso hasta cierto punto. Eso es algo de lo que puede hablar con los padres. Les dices que vamos a intentar prevenir lo que viene. Aunque no quiera ponerlo en un contexto de prevención y cura, quiere decir que estamos tratando de detener el proceso en lugar de solo el resultado.

Angela Cordero, MD: Exactamente.

Dr. Neal Bhatia: Con base en eso, Ángela, ¿hay algo sobre alguno de los agentes tópicos o sistémicos de los que hablamos que sería una barrera al hablar con diferentes grupos raciales o diferentes grupos étnicos? Tocamos eso, pero ahora hemos puesto el MOA allí.

Angela Cordero, MD: Por supuesto.

Dr. Neal Bhatia: Mencionaste la filagrina. Mencionaste algunos de los otros problemas que van junto con esto. ¿Hay algo más en lo que debamos centrarnos? Omar, te pregunto lo mismo: ¿hay algo más que nos falte?

Angela Cordero, MD: Para algunos de los más nuevos, lo más importante es la idea de que definitivamente tienes que hacer controles de laboratorio. Lo que me gustó de dupilumab fue lo que básicamente dijiste: hay algunos efectos adversos potenciales pero no laboratorios. En el momento en que comience a decirle a la gente que es posible que tengamos que revisar sus lípidos, nos aseguraremos de que no tenga TB. [tuberculosis], tenemos que revisar tu hígado, eso puede desconcertar a la gente. Esas son conversaciones más difíciles de tener. Cuando hablo con pacientes o cuando hago árboles de decisión en mi mente sobre cuál seleccionar, a menudo son pacientes que conozco bien. Francamente, estoy influenciado por qué persona se desanimará más con una inyección de vez en cuando que con una píldora: todos los días, sin inyección, pero con algunos análisis. Con esas conversaciones, incluso si creo que 1 puede funcionar mejor, los efectos secundarios potenciales son definitivamente cosas en las que tengo que pensar.

Dr. Neal Bhatia: Eso es bastante amplio. Jugar a la defensiva es lo que hacemos casi todo el día, por lo que sería bueno superar eso y superar algunas cosas. Omar, ¿cómo tomarías esa misma pregunta?

Dr. Omar Noor, FAAD: Esta discusión es importante porque nos permite saber, como Angela se refirió anteriormente, que no todas las personas son iguales. La gente me pregunta todo el tiempo: “¿Cuál es el primer medicamento que usas y por qué?” Les digo a todos que no hay un algoritmo de primera medicación; cada persona es diferente. No soy una máquina expendedora, ¿verdad? Si un paciente llega con dermatitis atópica, no solo pongo A6 y obtienes el primer medicamento, y luego, si ese medicamento falla, obtienes el segundo medicamento. Ese no es el mundo en el que vivimos. Todo el mundo está construido de manera diferente. Cada situación es diferente. Muchas cosas entran en él. Hay preferencias de los pacientes y sesgos culturales de los que hablamos. Hay susceptibilidades genéticas de que a los pacientes les irá mejor con un medicamento que con el otro.

Al tener esta discusión sobre los pacientes con piel de color, aumentamos nuestro conocimiento y nuestra educación para orientar a los pacientes hacia un mejor tratamiento. Desafortunadamente, en este momento, no podemos ser tan específicos para decir a qué medicamento responderán los pacientes morenos, los pacientes blancos o los pacientes negros. Eso no existe; Sin embargo, estamos trabajando para ese objetivo. Lo que quiero que mis pacientes sepan cuando elijo un medicamento para ellos es mi nivel de comodidad con ese medicamento en los pacientes en los que lo he usado, lo que he llegado a ver en mis pacientes a través de una multitud de tipos de piel y lo que debe esperar ver. Cuando entienden eso de una manera muy comunicativa, pueden apreciar lo que creo que va a pasar y luego vamos desde allí. Se vuelve a una mejor comunicación, que juega un papel importante.

Dr. Neal Bhatia: Ese es un buen ejemplo. Me recuerda mucho a cómo hablamos con las personas con tipos de piel más oscuros sobre el protector solar. Todo el mundo tiene una idea preconcebida: “No necesito hacer eso. Ya estoy oscuro. Eso no significa nada. No queremos sacar manzanas y naranjas de la discusión de cualquiera que sea más claro o más oscuro. Se trata más de llegar al proceso. Pensemos en los fundamentos y obtengamos lo que hay debajo del capó con todo eso. Vuelvo a esa analogía sobre el costo de no tratar a los pacientes. Tienes que hablar con ellos sobre el costo de no tratar todas las facetas de tu enfermedad, ya sea la hidratación, el antiprurito y todo lo demás que conlleva.

Transcripción editada para mayor claridad

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