Manejo del asma grave: lo que debe saber sobre los últimos avances

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GRAMOLos gráficos y gráficos no siempre cuentan la historia completa. Los números pueden ser engañosos. Pero cualquiera que observe las tendencias de mortalidad por asma en los Estados Unidos puede ver, sin entrecerrar los ojos, que las cosas se están moviendo en la dirección correcta.

Un análisis de 2019 en el Revista estadounidense de medicina respiratoria y de cuidados críticos encontró que de 1999 a 2015, la mortalidad por asma se redujo en un 43 %. “La disminución de la mortalidad relacionada con el asma fue constante en ambos sexos y en todos los grupos raciales, con la mayor disminución en pacientes mayores de 65 años”, concluyeron los autores. Las cifras de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. indican que estas tendencias positivas continuaron durante 2019, y los datos provenientes del Reino Unido y Europa cuentan una historia igualmente feliz.

“Lo que veo en la clínica hoy es completamente diferente de lo que era hace 10 años”, dice el Dr. Christopher Brightling, clínico en medicina respiratoria de la Universidad de Leicester e investigador sénior del Instituto Nacional para la Investigación de la Salud y la Atención en el Reino Unido “El espacio de tratamiento parece realmente positivo, y con los medicamentos más nuevos anticiparía que las respuestas serían mejor.”

Los productos biológicos, dicen él y otros, están liderando el camino en la lucha contra el asma grave. Estos medicamentos funcionan mediante la manipulación de la actividad de los genes o las células, y han cambiado la vida de muchos pacientes. Los nuevos avances en medicamentos basados ​​en inhaladores y tecnologías conectadas son otros puntos brillantes, y algunos sistemas de salud están trasladando a sus equipos de atención fuera de la clínica a entornos comunitarios en un esfuerzo por llegar a las poblaciones desatendidas.

Juntos, estos y otros nuevos avances están produciendo mejoras reales y medibles en el acceso y los resultados de los pacientes. “Es realmente un momento muy emocionante en la investigación del asma en este momento”, dice el Dr. Derek Chu, profesor asistente de medicina e investigador en alergia e inmunología clínica en la Universidad McMaster en Canadá. “Hay mucho en desarrollo tanto para el asma leve como para el asma moderada a grave”.

Aquí, Chu y otros expertos detallan lo último en estos tratamientos y estrategias innovadores.

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¿Qué hay de nuevo en productos biológicos?

En 2003, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el primer producto biológico para el tratamiento del asma grave. Ese medicamento, omalizumab, es una terapia de anticuerpos monoclonales que funciona principalmente al reducir los niveles de IgE en la sangre, un anticuerpo del sistema inmunitario que contribuye a la inflamación de las vías respiratorias entre las personas con asma grave.

Aunque el omalizumab fue revolucionario, los expertos dicen que en los últimos años se ha producido la llegada de nuevos y mejores productos biológicos que casi han erradicado la carga del asma grave en la mayoría de los pacientes. “Estos han sido totalmente transformadores”, dice David Jackson, especialista en medicina respiratoria del King’s College London. “Desde 2017, se ha agregado un nuevo producto biológico a nuestro arsenal casi todos los años, y la cantidad de pacientes con asma no controlada se ha reducido cada vez más”.

Mientras que los primeros productos biológicos bloquearon la IgE, los últimos medicamentos de esta categoría se dirigen, cada vez con mayor precisión, a las vías y células inmunitarias específicas que provocan la inflamación y los síntomas relacionados con el asma. “Las células llamadas eosinófilos son un sello distintivo del asma grave, y estas terapias biológicas más nuevas pueden reducir su producción y las vías relacionadas de una manera mucho más específica”, dice Jackson. Utiliza una analogía militar para resaltar la eficacia de los productos biológicos más nuevos. “Son como bombas láser guiadas con precisión, a diferencia de los viejos B52 que lanzan bombas desde 50,000 pies. y solo esperando lo mejor”.

Algunos de los productos biológicos más nuevos apuntan a dos proteínas específicas del sistema inmunitario: la linfopoyetina del estroma tímico (TSLP) y la interleucina 33. “Estos dos activan las células en las vías respiratorias, lo que conduce a la liberación de todos estos [inflammation] jugadores”, explica Brightling. Debido a que estos dos están más “aguas arriba” que algunas de las vías a las que se dirigen los biológicos más antiguos, suavizar su actividad puede producir beneficios más amplios, dice.

Los productos biológicos vienen con desventajas. Por un lado, son caros. Suelen costar alrededor de $30,000 al año en los EE. UU., dice Jackson. No siempre están cubiertos por el seguro. Además, en el pasado, su administración requería visitas periódicas al consultorio oa la clínica. Los productos biológicos se administran tradicionalmente mediante inyección, desde una vez cada dos meses hasta una vez cada dos semanas. Sin embargo, la pandemia de coronavirus ha ayudado a cambiar el uso de estos medicamentos de la clínica al hogar. “Ha habido un gran impulso hacia la autoadministración”, dice Jackson. “Lo que normalmente hacemos ahora es comenzar en la clínica, así que administre la primera o las tres administraciones aquí, luego vaya a la administración domiciliaria cuando esté claro que el paciente está bien”.

A pesar de los obstáculos financieros y logísticos persistentes, los beneficios que brindan los productos biológicos suelen ser profundos. Los últimos y mejores productos biológicos funcionan tan bien que muchos pacientes se alivian de manera efectiva de la carga de los ataques o síntomas graves de asma, algo que habría parecido increíble hace solo una década.

Desafortunadamente, no todos los que se beneficiarían de estos medicamentos los obtienen. “El conocimiento de este medicamento no es lo que debería ser”, dice Jackson. “Muchos pacientes continúan teniendo ataques de asma y su médico no se ha dado cuenta del hecho de que existen terapias más nuevas”. Si todos los médicos que tratan el asma grave estuvieran al día con estos medicamentos, y si todos los que realmente los necesitan tuvieran acceso a estos medicamentos, es posible que prácticamente todas las personas con asma grave pudieran evitar los peores síntomas, dice.

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Avances en el fenotipado

El asma solía considerarse como una sola enfermedad que podía variar de leve a grave. Pero eso ha cambiado. “El modelo del asma como entidad única ahora está obsoleto debido a una mayor comprensión de su heterogeneidad subyacente”, escribieron los autores de un estudio de 2019 en Revisiones clínicas en alergia e inmunología.

En este punto, “asma” es un término general para varias enfermedades relacionadas pero distintas que se diferencian en parte por la activación de varias vías inmunitarias. Esos caminos ahora están mejor mapeados que nunca. Al identificar los que conducen la patología en un paciente individual, un proceso a menudo llamado “fenotipado”, los médicos pueden predecir mejor cómo le irá a esa persona con un medicamento. “La pieza de fenotipado ha sido uno de los grandes cambios”, dice Brightling. “Puede ayudarnos a comprender qué pacientes responderán mejor a un tratamiento”.

El fenotipado a menudo comienza con una evaluación de las características demográficas o de los síntomas de un paciente. ¿La persona es vieja o joven? ¿Tienen asma de inicio temprano o de inicio tardío? ¿Son obesos? ¿Tienen afectación atópica? En un futuro cercano, y aquí es donde se han producido algunos de los últimos avances, la determinación del fenotipo puede implicar análisis de sangre y aliento. Brightling dice que los análisis de sangre pueden proporcionar información útil sobre los eosinófilos y otros jugadores del sistema inmunitario que provocan los síntomas de asma de una persona. Las pruebas de aliento de óxido nítrico exhalado pueden revelar la participación de proteínas específicas del sistema inmunitario, así como la presencia de hiperactividad de las vías respiratorias, agrega.

Para ser efectivos, los tratamientos más nuevos tienen que llegar a los pacientes que más se beneficiarán de ellos. El fenotipado juega un papel crucial en el emparejamiento.

Los inhaladores ‘inteligentes’ son cada vez más inteligentes

Todos los especialistas en asma saben que los pacientes pueden llegar a tomar sus medicamentos de manera confiable y puede ser una lucha. Particularmente entre los jóvenes con asma grave, la adherencia suele ser deficiente. Un estudio de 2018 en el Revista respiratoria europea encontró que incluso después de cursos educativos especiales sobre el uso de inhaladores y el manejo de enfermedades, solo el 63 % de las personas con asma grave se adhirieron a su plan de tratamiento.

“Creo que uno de los mayores desafíos, especialmente con el asma grave, es que los pacientes se sienten bien la mayor parte del tiempo y es difícil recordar tomar un medicamento todos los días si se siente bien”, dice el Dr. Ruchi Gupta, profesor de pediatría, medicina preventiva y medicina (alergia e inmunología) en la Facultad de medicina Feinberg de la Universidad Northwestern y en el Hospital infantil Lurie. Otros expertos dicen que los costosos productos biológicos podrían necesitarse mucho menos si más pacientes con asma grave tomaran de manera confiable sus corticosteroides inhalados.

Hay una nueva solución a este problema: inhaladores inteligentes que pueden notificar a los pacientes o a su equipo de atención cuando se olvidan las dosis. Para un estudio de 2021 en Pediatría, Gupta y sus colegas examinaron la utilidad de los inhaladores equipados con tecnologías conectadas por Bluetooth entre los niños con asma. Los inhaladores notificaban al equipo de atención del niño si se olvidaban de sus dosis diarias varios días seguidos o si tomaban demasiadas dosis de rescate en un solo día. Después de 12 meses de seguimiento, la adherencia al tratamiento había aumentado en un 17 % y las medidas de carga de síntomas de asma también habían mejorado, encontró el estudio. “Los pacientes sentían que alguien los estaba cuidando y cuidando”, dice Gupta.

Algunas de estas tecnologías de inhaladores inteligentes ya están disponibles (aunque por lo general no están cubiertas por el seguro). Por ejemplo, los pacientes pueden comprar sensores de inhaladores que les recordarán cuándo tomar sus medicamentos. Algunos sistemas de atención de la salud también han configurado notificaciones de oficina similares al tipo que estudiaron Gupta y su equipo. Pero en su mayor parte, estas nuevas tecnologías no están muy difundidas. “Mi sueño es que cada vez que un paciente use su inhalador, esta información vaya directamente a su historial médico electrónico”, dice. “Sé que algunos grupos están trabajando en eso”.

Innovaciones que mejoran el acceso

Uno de los desafíos persistentes de la medicina moderna es garantizar la distribución equitativa de una atención de calidad. Gupta menciona los costos de los medicamentos, la cobertura de Medicare y Medicaid y el acceso a especialistas en asma como algunas de las barreras entre los pacientes y el tratamiento que necesitan.

En un esfuerzo por brindar atención de calidad a los grupos desatendidos, algunos especialistas en asma visitan la clínica y se reúnen con los pacientes donde viven y trabajan. “Los médicos aquí en Chicago están saliendo a la comunidad y montando tiendas de campaña donde la gente sabe que estarán, o yendo a las escuelas y haciendo chequeos en los estacionamientos”, dice Gupta.

También menciona las “camionetas para el asma” que ahora están operando en Chicago. Estas clínicas sobre ruedas, atendidas por especialistas en alergias, conducen a comunidades desatendidas y ofrecen tratamiento en el lugar. “Estos han sido recursos muy efectivos”, dice ella. Se necesitan más soluciones como esta para mejorar el acceso a la atención adecuada del asma.

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El camino por delante

Están sucediendo muchas cosas más en el campo de la atención del asma grave. Para un estudio de 2021 en jama, Chu descubrió que la terapia con tres medicamentos (agregar un tercer medicamento a la combinación común de dos medicamentos de corticosteroides y broncodilatadores) condujo a una menor incidencia de ataques graves entre los pacientes que usan inhaladores.

Aunque el futuro parece brillante, dice que queda más trabajo por delante. “Los principales problemas son la necesidad crítica de estudios directos de fármacos activos o enfoques de gestión, en lugar de estudios puramente controlados con placebo”, dice. Este trabajo podría aclarar aún más los mejores enfoques de tratamiento.

Sin embargo, la vida de muchas personas con asma grave nunca ha sido mejor. “Muchos pacientes casi sienten que ya no tienen la enfermedad”, dice Jackson. “Dejan de tener ataques, dejan de presentarse en los hospitales y pueden funcionar sin que el asma interfiera en su vida”. Vale la pena celebrarlo.

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