Importancia del bajo peso en la meningitis bacteriana infantil en Finlandia, América Latina y Angola

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Nuestros principales resultados muestran una prevalencia especialmente alta de bajo peso en Angola y muestran claramente cómo en LatAm y Angola el bajo peso se asoció con un curso severo de BM con más muertes, en LatAm ya por la forma leve de bajo peso. La diferencia en la importancia relativa de la insuficiencia ponderal para el aumento de las muertes en LatAm y Angola se deriva de la presencia de otros riesgos localmente más predominantes, como la gravedad de la enfermedad de admisión en Angola. En Finlandia, las puntuaciones WAZ de los pacientes con BM estuvieron en general dentro de lo esperado en un crecimiento óptimo12,13,14.

En América Latina, la prevalencia del 12,6 % de un puntaje WAZ < − 2 identificó el bajo peso moderado a severo como una preocupación adicional que necesita atención médica en los pacientes con BM. Aunque no es directamente comparable, la prevalencia de 12,6 % de insuficiencia ponderal moderada a severa en Latinoamérica es similar a la estimación regional de 2019 de una prevalencia de 7,1 % de retraso en el crecimiento moderado a severo (= talla para la edad).[HAZ]< − 2, indica desnutrición crónica) en menores de 5 años según el informe conjunto de UNICEF/OMS/Grupo del Banco Mundialdieciséis. La diferencia de 12,6 a 7,1% en los datos recopilados en 1996–20035 y en 2019dieciséisrespectivamente, podría apuntar a una pequeña reducción en el fracaso del crecimiento regional.

En Angola, la prevalencia de cualquier insuficiencia ponderal (58,6%) duplicaba la de América Latina (31,8%) y varias veces la de Finlandia (12,9%), o en “crecimiento óptimo” (15,8%, Tabla 1). La mitad del bajo peso (en el 31,3% del total de pacientes) fue moderado-grave. Esta es esencialmente la misma cifra que la prevalencia del 32% de retraso en el crecimiento moderado a severo (HAZ < 2) ambos en un estudio de la comunidad angoleña sobre retraso en el crecimiento en niños menores de 2 años.17 y las estimaciones regionales de 2019 en niños menores de 5 años para África Centraldieciséis. A diferencia de América Latina, en Angola las frecuentes infecciones parasitarias probablemente han contribuido a un crecimiento deficiente, posiblemente a través de una disfunción entérica ambiental.18,19. Nuestros hallazgos, que sugieren cierta reducción en la prevalencia de la desnutrición en América Latina, junto con el nivel persistente en Angola, concuerdan con el informe de una reducción en el crecimiento vacilante en los países de medianos ingresos, pero menos en los países de bajos ingresos.20.

Una reciente revisión sistemática y metaanálisis de las diferencias de sexo en la desnutrición encontró que los niños tenían más probabilidades de presentar esta condición que las niñas, aunque con algunas diferencias regionales.21. Los mecanismos detrás de la diferencia son desconocidos. Nuestros datos replicaron el hallazgo de puntajes WAZ más bajos en niños en LatAm y Angola.

La asociación significativa entre un puntaje WAZ más bajo con un nivel más bajo de hemoglobina en sangre en Finlandia y América Latina sugiere que la mala nutrición es la fuente de la anemia. La falta de la misma asociación en Angola apunta a causas de anemia que no necesariamente afectan el peso corporal, como la malaria endémica o la enfermedad de células falciformes (ECF). En Angola, los pacientes BM con SCD tenían un nivel de hemoglobina medio significativamente más bajo que aquellos sin SCD (pags< 0.0001), pero sus puntajes WAZ no difirieron (pags= 0,74, datos no mostrados).

Nuestro estudio es uno de los pocos que documentan claramente cómo el bajo peso se asoció con hallazgos que muestran un curso severo de BM ya en el momento del ingreso y durante la estadía en el hospital. Estos hallazgos destacan los efectos negativos tempranos y potencialmente irreversibles de la desnutrición en la lucha contra las infecciones graves. Aún se desconoce si el daño podría moderarse con alimentación suplementaria o acceso a cuidados intensivos óptimos.22.

Los efectos nocivos de la desnutrición en el aumento de la susceptibilidad, gravedad y riesgo de muerte por enfermedades infecciosas están relacionados con una respuesta inmune debilitada11. En la desnutrición, todas las funciones del sistema inmunológico, desde ser una barrera intestinal, reconocer y eliminar patógenos nocivos, combatir y crear memoria inmunológica, se debilitan.23. Además de la falta de macronutrientes, el funcionamiento subóptimo se relaciona con el de micronutrientes y cambios en la microbiota intestinal.23. Varios micronutrientes, como la vitamina D, el retinol, la vitamina C, el selenio y el zinc, son de especial importancia para apoyar tanto el sistema inmunitario adaptativo como el innato.24. En adultos, la epidemia de Covid-19 ha puesto de relieve la “mala nutrición” como un riesgo de infección grave y mortal23,24.

Es comprensible que las etapas moderadas-graves de crecimiento y fracaso (z-score < − 2) hayan recibido la mayor atención, también en las pautas para su manejo.25. Sin embargo, también la etapa leve de bajo peso (WAZ < −1 a −2) merece atención porque aumentó significativamente las muertes por BM en LatAm. En nuestros datos combinados, el cambio a peor en las variables que predicen un curso adverso de BM ya comenzó en el bajo peso leve (Tabla 5 y Fig. 2). Clínicamente, la insuficiencia ponderal leve es una impresión que se pasa por alto con facilidad, como lo demuestra la clínica de que "cualquier desnutrición" no se reconoce antes de que la puntuación WAZ alcance una insuficiencia ponderal moderada (−2,53, DE 1,39). Es importante señalar que incluso un niño claramente atrofiado (puntuación HAZ < 2, lo que indica desnutrición crónica) puede parecer clínicamente pequeño y no especialmente delgado26,27. Esto enfatiza la necesidad de mediciones objetivas para la caracterización nutricional, no solo el juicio clínico, incluso en áreas donde los médicos están acostumbrados a tratar con niños desnutridos. Si se pasa por alto el daño de la insuficiencia ponderal leve, estos pacientes se quedarán sin un tratamiento nutricional adecuado.

Los datos previos del efecto numérico de la falta de crecimiento en el aumento de muertes en BM son escasos y se basan en definiciones ligeramente diferentes. en etiopía28emaciación grave (= puntuación z de peso para la talla[WHZ]< −3, lo que indica desnutrición aguda) aumentó las muertes por BM 2,8 veces (95 % IC 1,1–7,7), lo que es similar a nuestras probabilidades en Angola de 1,92 (95 % IC 1,21–3,04) para bajo peso severo (WAZ < −3). En Perú, “desnutrición”, no definida con mayor detalle, significativamente (pags= 0.03) aumento de muertes29. En comparación, nuestros resultados de un aumento de 5,31 veces en las muertes por bajo peso severo (WAZ < 3) en América Latina son claramente más altos. Un efecto variable del crecimiento y el fracaso para aumentar las muertes por BM en diferentes niños es teóricamente una posible explicación, que no podemos descartar por completo con nuestros datos. Para nosotros, una explicación más probable de la discrepancia son otros predictores importantes de muerte en diferentes lugares, como se muestra en nuestro análisis multivariado (Tabla 4). En Angola, donde los pacientes llegaron tan enfermos que todas las muertes ocurrieron después de una mediana de 18,5 h de tratamiento30, una puntuación de Coma de Glasgow < 13 al ingreso fue el predictor dominante, con el OR más alto de 5,68, en comparación con un papel secundario para la insuficiencia ponderal grave, con un OR de 2,11. En América Latina, predominó el bajo peso severo, con un OR de 6,69, en comparación con un Glasgow Coma Score < 13, con un OR de 3,95.

Una posible inexactitud en nuestros resultados podría deberse a haber calculado los WAZ-scores en base a los pesos de ingreso, que tras una BM incipiente con fiebre y menor consumo de líquidos en el domicilio puede presentar alguna subestimación del peso real. En cualquier caso, la comparabilidad de los resultados WAZ permanece intacta, ya que se utilizó la misma medida en todos los sitios. Otra deficiencia en nuestro análisis fue la falta de medidas de longitud/altura. Esto hizo imposible definir el tipo exacto de desnutrición como retraso del crecimiento (HAZ < − 2, desnutrición crónica) o emaciación (WHZ < − 2, desnutrición aguda). No se registró específicamente edema, pero los casos de kwashiorkor eran muy poco frecuentes en el momento de los estudios tanto en América Latina como en Angola.

Ya que el estado nutricional del niño es de suma importancia en general para el normal desarrollo y bienestar e influye en el curso y mortalidad de muchas enfermedades20,26los expertos recomiendan el cribado nutricional para todos los pacientes hospitalizados31. En niños con enfermedades graves, también se debe evaluar el riesgo de desnutrición. Esto requiere métodos que se realizan mejor en salas de hospital, como STRONGkids32, y una cuidadosa medición de la longitud/altura. Por el contrario, incluso los departamentos de admisión ocupados pesan a todos los niños, independientemente de la carga de trabajo. El peso permite una determinación rápida (en cuestión de segundos) del peso para la edad por parte de los programas antropo, lo que sirve como alerta para una evaluación nutricional más detallada y una indicación para el manejo adecuado.

Según nuestros resultados, poner fin a la desnutrición podría eliminar un riesgo importante de resultados deficientes de BM, especialmente en áreas de escasos recursos. Sin embargo, el informe de 2019 de UNICEF/OMS/Grupo del Banco Mundial17 y el informe Lancet de 2021 sobre el progreso de la desnutrición materna e infantil20 mostró un avance insuficiente hacia la Meta de Terminar con la Desnutrición para 2030. Ahora, con la pandemia de Covid-19 siendo afectada, como estaba previsto, el mantenimiento de las vacunas y la seguridad alimentaria.33,34,35la necesidad de implementar intervenciones basadas en evidencia para mejorar la nutrición maternoinfantil19 es urgente.

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