Dificultades diagnósticas en el diagnóstico de niveles elevados de proteínas de fase aguda en una paciente adolescente drogodependiente | Psiquiatría BMC

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En el caso clínico que hemos descrito no fue fácil establecer el diagnóstico en la etapa de examen médico y físico inicial. La polimorbilidad y el estado mental del paciente hacían imposible obtener información precisa sobre los eventos que precedieron a la enfermedad actual. Los síntomas presentados por el paciente, como fiebre, taquicardia, taquipnea, leucopenia e hipocapnia en la gasometría sanguínea, cumplieron con los criterios del SIRS. Con mayor frecuencia se desarrolla como resultado de infecciones bacterianas, virales y fúngicas graves, con menos frecuencia bajo la influencia de lesiones mecánicas, procedimientos quirúrgicos prolongados, quemaduras, pancreatitis, golpe de calor, así como bajo la influencia de sustancias químicas, incluidas las drogas. Los síntomas de SIRS son el resultado de una liberación excesiva de citocinas proinflamatorias (TNF-a, Il-1, IL-6), que actúan local y sistémicamente. Estos son los responsables, entre otros, del aumento de temperatura y de la síntesis de proteínas de fase aguda (PCR, PCT, fibrinógeno) [5]. Como es sabido, la PCT y la PCR son biomarcadores importantes de la sepsis bacteriana, por lo que identificar SIRS por una causa distinta a la sepsis en la etapa de diagnóstico inicial es una tarea difícil, como también experimentamos en nuestro caso. La procalcitonina, al igual que la PCR, participa no solo en la respuesta inespecífica del organismo a los estímulos infecciosos, sino que aumenta su concentración, entre otros, en el daño tisular extenso durante lesiones, cirugías y quemaduras, en la pancreatitis aguda y en la necrosis miocárdica. [6,7,8,9]. En condiciones fisiológicas, la PCT es un producto intermedio de la síntesis de calcitonina producida por la glándula tiroides en las células C, los hepatocitos producen PCR en cantidades mínimas. La PCR determinada en el rango bajo de sus concentraciones por métodos de alta sensibilidad analítica (hsCRP) refleja una inflamación de bajo grado, a la que se le atribuye un papel importante en la patogenia de la aterosclerosis. La utilidad de la prueba de hsCRP también se demostró en adultos adictos en el grupo de edad de 18 a 48 años, encontrando hs-CRP significativamente más alta en el grupo de adictos en comparación con los controles sanos. Por lo tanto, se ha sugerido que el abuso crónico de opiáceos conduce a una estimulación constante de la aterogénesis con la participación de la PCR, que participa en todas las etapas de formación, remodelación y destrucción de las placas ateroscleróticas, lo que resulta en muchas consecuencias para la salud descritas en los drogodependientes. [10]. Como se mencionó anteriormente, también se encontró un aumento de la concentración de PCR en nuestro paciente durante el control ambulatorio, probablemente como resultado del abuso constante de drogas, pero también probablemente de la alteración de la homeostasis energética en el paciente, como lo demuestra: aumento del índice de masa corporal (IMC) ( 25,6 kg/m2), superando significativamente la norma, alta concentración sérica de triglicéridos y bajo nivel de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL). Todas estas anormalidades pueden ser un factor significativo en los eventos cardiovasculares en este paciente.

Debido a los síntomas presentados al ingreso, como fiebre, vómitos, cefaleas y parámetros inflamatorios muy elevados, se consideró la presencia de infección del SNC como causa de los trastornos. Sin embargo, ante la ausencia de alteraciones en el examen neurológico, se abandonó finalmente la sospecha de intoxicación por sustancias psicoactivas, y luego una rápida mejoría del estado general con disminución dinámica de los parámetros inflamatorios, punción lumbar e imagen cerebral.

Los síntomas de taquicardia, fiebre, taquipnea, náuseas, vómitos, temblores de los músculos de las extremidades, sequedad de mucosas y piel, descritos al ingreso, fueron los síntomas de la administración intravenosa de una gran dosis de anfetamina, responsable de la estimulación de la parte simpática de el sistema nervioso autónomo. Por otro lado, no se observaron síntomas típicos de intoxicación por anfetaminas, como dilatación de pupilas, aumento de la presión arterial, agitación psicomotora, ataques de pánico. Quizás esto se debió a la ingesta simultánea de morfina, que tiene un efecto antagónico en relación con las anfetaminas. Estimula el sistema nervioso autónomo parasimpático, especialmente sus centros en el cerebro y la columna vertebral. Tiene un efecto eufórico, provoca somnolencia hasta coma, trastornos respiratorios hasta apnea, bradicardia, hipotensión, arritmias y alteración de la conducción del sistema de estímulo cardíaco, retención urinaria, restricción pupilar [11, 12]. Hay reportes de casos [13,14,15,16,17] de niveles extremadamente altos de marcadores inflamatorios (niveles de PCT hasta mil veces el límite normal) sin infección bacteriana concomitante en drogadictos adultos después de una sobredosis de anfetaminas y opioides. En estos pacientes, además de la hipertermia y la taquicardia, se observó una importante agitación psicomotora que requirió la administración de altas dosis de neurolépticos respiratorios y antipsicóticos, lo que ocasionó alteraciones y la necesidad de introducir respiración de emergencia. Además, se han notificado casos de disfunción hepática transitoria, rabdomiolisis y lesión renal aguda. En nuestro paciente, las pruebas renales, los niveles de enzimas musculares y cardíacas fueron normales, solo se observó un aumento temporal de las transaminasas. Como en los casos descritos, tras la exclusión de infección bacteriana, se abandonó la antibioterapia a los 4 días.

En las personas que consumen sustancias psicoactivas también se observan trastornos en el sistema inmunitario, que predisponen a infecciones recurrentes. Pocos estudios mostraron un aumento significativo de la concentración sérica de IgA, IgM, IgG o IgG3, IgG4 y la elevación del porcentaje de la subpoblación de linfocitos B, linfopenia y monocitosis en un grupo de jóvenes adictos, al igual que nuestro paciente [18, 19]. Como se mencionó, el paciente fue diagnosticado con trastorno bipolar. Se cree que los desequilibrios entre pro y anti-citoquinas juegan un papel en la patogenia de la enfermedad. Se han documentado niveles elevados de citocinas proinflamatorias Il-6, TNF alfa, proteína C reactiva, especialmente durante el episodio maníaco, y en menor medida en la fase depresiva. [19]. Los valores aumentados de NLR y PLR se consideran un indicador de aumento de la inflamación. Se encontró que los índices NLR y PLR estaban elevados en la dependencia de la heroína y los trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia, el trastorno bipolar y la depresión. [20]. También se encontraron valores elevados de NLR y PLR en nuestro paciente al ingreso, varias horas después de la ingesta de anfetaminas por vía intravenosa. Se redujeron gradualmente en los siguientes días de hospitalización, pero fueron superiores a los valores observados en adolescentes sanos del mismo grupo de edad. [19]. Los siguientes exámenes de laboratorio de control realizados un mes después de la hospitalización inicial mostraron un recrudecimiento de estos indicadores, lo que podría atribuirse al uso continuado de sustancias psicoactivas. Adicionalmente, el paciente fue confirmado con hipovitaminosis D significativa (9,99 ng/ml), que, según la literatura, puede estar asociada a trastornos del estado de ánimo, depresión y trastorno bipolar. [21, 22]. Además, los niveles bajos de vitamina D3 son un predictor de intentos de suicidio. Por tanto, la determinación de la concentración de Vit D3 y el tratamiento de su posible deficiencia puede ser beneficiosa en el tratamiento de los trastornos depresivos. [23]

A falta de un estándar único recomendado de atención en pacientes que abusan de las drogas en caso de aparición de niveles elevados de proteínas de fase aguda, la única forma legítima de proceder es la exclusión de las otras posibles causas de este aumento, como la infección. , en particular sepsis, trastornos psiquiátricos y otros. El único estándar de oro para tratar a un paciente agudo después de una intoxicación con una sustancia psicoactiva es una entrevista detallada, un examen completo y un diagnóstico por exclusión de las causas orgánicas de esta condición.

Dado que se excluyeron las infecciones y se controlaron bien las otras comorbilidades, como el trastorno bipolar y la enfermedad alérgica, la elevación de las proteínas de fase junto con los signos clínicos del uso de metanfetamina (como fiebre, taquicardia, piel seca) y la disminución de esos niveles después de suspender el consumo de metanfetamina el uso sugirió que la elevación de las proteínas de fase aguda probablemente se debió al abuso de drogas.

El caso discutido muestra las dificultades del diagnóstico diferencial en un paciente adolescente que lucha con muchas enfermedades, que ha estado abusando de las drogas durante varios años, permanece en un sistema de atención familiar ineficaz, lo que resulta en la falta de eficacia de las terapias emprendidas y una mayor destrucción de el estado de salud de la niña, tanto en el aspecto mental como somático. El aumento de los parámetros inflamatorios descrito por el aumento de PCT, CRP, NLR, PLR puede ser causado por muchos factores. En adolescentes que experimentan frecuentemente con sustancias psicoactivas, también se debe tener en cuenta tal causa del aumento de estos parámetros.

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